护理诊断：完整指南

护理诊断是关于个人、家庭或社区如何应对实际或潜在的健康状况或生命过程的临床判断，而不是针对疾病本身。它于 20 世纪 70 年代正式形成，但至今仍被广泛误解：护士将其误认为是医学诊断，学生因写下“由于地板湿滑而有跌倒风险”而被扣分，而医生则常常完全忽视它。

本指南将从基础开始解释这一概念：官方定义、标签背后的分类法、如何编写经得起审查的诊断、该模型的系统性缺陷，以及它与医学模型的不同之处。

护理诊断实际上是什么

NANDA International (NANDA-I) 将护理诊断定义为关于个人、家庭、团体或社区中人类对健康状况/生命过程的反应，或对此类反应的易感性的临床判断。这个措辞至关重要。护理诊断关注的不是疾病本身，而是人如何应对疾病、治疗或其所处的情况。

考虑两名具有相同心力衰竭医学诊断的患者。患者 A 感到焦虑，在用力时出现呼吸短促，并有液体潴留。患者 B 病情稳定且了解自己的病情，但在社交上处于孤立状态，且存在不遵守处方医嘱的风险。虽然他们共享同一个医学诊断，但他们需要完全不同的护理诊断。这种分歧正是问题的关键：护理诊断捕捉的是护士负责的部分——不是病理，而是人类对病理的体验。

这一概念在 20 世纪 70 年代正式形成，当时护理专业需要一种通用语言来描述其独立的执业范围。从那时起，NANDA-I（原北美护理诊断协会）一直维护和修订该分类法，大约每三年发布一次更新。这些指定并非随意而为；每项都包含定义、定义特征以及经过严格审查的相关因素或风险因素。

护理诊断与医学诊断

由于这种区别是一个常见的混淆点，因此值得明确说明。

特征	护理诊断	医学诊断
焦点	人类对健康状况的反应	疾病、损伤或病理
制定者	注册护士（在执业范围内）	医生、牙医或持证处方医师
目的	指导独立护理干预	指导医疗治疗（药物、手术等）
示例	“与分泌物潴留相关的无效气道清除”	“肺炎”
通过…解决	护理措施（吸引、体位摆放、教学）	医疗治疗（抗生素、手术）
随…而变化	患者反应的变化	疾病进程的变化

医学诊断命名一种疾病。护理诊断确定一种“反应”——具体来说，是护士可以独立解决的反应。如果护士无法独立干预以改变结果，那么它可能不是护理诊断。

这两个模型协同工作。肺炎的医学诊断可能会导致多种护理诊断，例如气道清除不足、气体交换受损和焦虑。护士不治疗肺炎；护士管理气道、监测氧合情况并缓解患者的焦虑。

护理诊断的三种类型

NANDA-I 认可三大类别，所选择的类别决定了陈述的编写方式。

1. 以问题为中心的（实际）诊断。 描述当前现有的反应。它需要“定义特征”——即在评估过程中实际观察到的体征和症状。 示例：“与手术切口相关的急性疼痛，表现为防御姿势和报告的疼痛评分为 7/10。”

2. 风险诊断。 描述对尚未出现的反应的易感性。因为问题尚未发生，所以“没有”定义特征——只有风险因素。这就是为什么“与湿滑地板相关的跌倒风险”是不正确的：地板是一个环境因素，而不是患者的特征。 正确：“跌倒风险，表现为活动能力受损和最近开始服用镇静药物。”

3. 健康促进诊断。 描述增加福祉的动机和愿望。 示例：“准备增强营养。”这些在实践中使用频率较低，部分原因是它们不与急性问题挂钩，在繁忙的轮班期间可能显得不那么紧急。

还有一个更具争议性的第四类：综合征诊断，是指一组同时发生且最好作为集群进行治疗的诊断（例如，创伤后综合征）。

护理诊断陈述的剖析

经典格式是 PES（三部分）结构：

• P — 问题 (Problem)： NANDA-I 标签（例如，“皮肤完整性受损”）
• E – 病因 (Etiology)： 相关因素或原因（例如，“与骶骨持续受压有关”）
• S – 体征/症状 (Signs/Symptoms)： 定义特征（例如，“表现为 3 厘米 2 期压疮病变”）

两个基本规则支配着这个写作过程：

1. 切勿将医学诊断放入病因中。 写下“与肺炎相关”是不可接受的，因为护士无法治疗肺炎。相反，应使用“与分泌物潴留和咳嗽力度减少有关”，因为这些在护理执业范围内。
2. 切勿颠倒因果关系。 相关因素必须是“导致或促成”问题的因素，而不是问题的结果。

由于尚无体征，风险诊断使用两部分陈述（问题 + 风险因素）。健康促进诊断通常是单部分陈述。

标签背后的分类法

NANDA-I 将诊断组织为领域 (domains) 和类 (classes)。这一结构在 2018-2020 年版本中进行了大幅修改，采用了由 13 个领域和 47 个类组成的框架。领域包括健康促进、营养、排泄/交换、活动/休息、感知/认知、应对/压力耐受、安全/保障和舒适等领域。

对于床边护士来说，这种分类法充当检索系统。如果您记不起确切的标签，可以按领域浏览：患者应对困难 $ ightarrow$ 应对/压力耐受领域 $ ightarrow$ 焦虑、无效应对或准备增强应对。然而，批评者指出，某些领域比其他领域发达得多，导致系统中存在空白。

分类法中的每个诊断都包括定义、定义特征、相关因素（针对以问题为中心的）、风险因素（针对基于风险的），有时还包括高危人群。这些为标签提供了证据基础。在不审查定义特征的情况下使用标签，往往会导致记录患者实际上并不存在的问题。

如何选择诊断并确定优先级

一名患者可能会出现十几种可能的护理诊断。确定优先级是一项关键的临床技能。虽然没有单一的“正确”方法，但有几个可行的框架：

• 马斯洛需求层次理论 (Maslow’s Hierarchy of Needs)： 最常见的教学启发法。生理需求（呼吸、循环）排在第一位，其次是安全、爱/归属、尊重和自我实现。对于一名缺氧患者，诊断“身体感知改变”并非首要任务。
• ABC（气道、呼吸、循环）： 用于急性情况的马斯洛方法的浓缩版本。
• 紧急性 vs. 患者优先级： 这种细微差别经常被学生忽视。临床上紧迫的问题和对患者最重要的问题并不总是相同的。一名接受新结肠造口术的患者可能在生理上稳定，但处于心理危机中。优质护理应同时解决这两个问题。

实际的决策顺序：

1. 评估 (Evaluate)： 收集主观和客观数据。
2. 分组 (Group)： 将线索聚集成模式，而非孤立的想法。
3. 映射 (Map)： 将模式与定义特征相符的 NANDA-I 标签匹配。
4. 验证 (Verify)： 与患者（及家属）确认诊断。
5. 优先级排序 (Prioritize)： 使用 ABC、马斯洛或患者指定的目标。
6. 重新评估 (Reevaluate)： 护理诊断是动态的；它们随着患者病情的变化而演变、解决或增加。

NANDA-I 之外的标准化语言

虽然 NANDA-I 最为知名，但还存在其他术语体系：

• NIC (护理干预分类) 和 NOC (护理结果分类)： 旨在直接与 NANDA-I 诊断链接。“NANDA-NIC-NOC”链接是护理教育和信息学中的标准框架。
• 奥马哈系统 (The Omaha System)： 广泛用于公共卫生和社区卫生环境。
• 临床护理分类 (CCC)： 集成到各种电子病历 (EMR) 系统中。
• ICNP (国际护理实践分类)： 由国际护士理事会管理，作为全球标准。

标准化术语不仅是学术性的；它允许护理数据被记录、比较和报销。如果没有通用语言，护理对患者结果的具体贡献在数据中将是不可见的。

常见错误及如何避免

• 使用医学诊断作为问题： “糖尿病”不是护理诊断。相反，请使用“血糖水平不稳定的风险”或“健康管理无效”。
• 写下护士无法治疗的原因： 如果原因是医疗状况或医嘱，则它不能作为护理诊断的病因。
• 将诊断与操作混淆： “需要吸引”是一个操作。诊断应该是“无效气道清除”。
• 遗漏定义特征： 没有证据的以问题为中心的诊断只是一个陈述，而非临床判断。
• 将诊断视为永久性的： 应在每个班次审查诊断，并在患者改善时将其解决。
• 过度诊断： 列出十五个诊断会削弱护理计划。几个精确且优先的诊断要有效得多。

对系统的批评

为了保持客观，必须承认围绕 NANDA-I 的争论。批评者认为这些标签可能：

• 术语过多且冗长，导致在实时临床环境中难以使用。
• 在不同机构之间应用不一致，这破坏了数据可比性的目标。
• 存在文化偏见，反映了西方关于健康和独立的理想。
• 在社区和人群健康方面不完整。

此外，在一些电子病历中，护理诊断被简化为下拉菜单，无需批判性思考即可勾选，将临床判断变成了“勾选框”练习。

护理诊断实践：实例分析

场景： 一名 72 岁男子因跌倒入院。医学诊断：股骨颈骨折，等待手术。

可能的护理诊断：

• 急性疼痛与骨折和肌肉痉挛相关，表现为不动、面部表情痛苦和报告的疼痛评分为 8/10。
• 周围神经血管功能障碍风险与不动和水肿相关。
• 身体活动能力受损与疼痛和规定的卧床休息相关。
• 压力性损伤风险与不动和年龄相关的皮肤变化相关。
• 焦虑与即将进行的手术和丧失独立性相关，表现为焦躁不安和反复询问。
• **跌倒风险（术后）**与镇静和步态障碍相关。

请注意，这些都不是“股骨颈骨折”。每项都确定了需要护理干预的特定人类反应：镇痛、神经血管监测、体位变换、皮肤护理、治疗性沟通和跌倒预防措施。一个好的护理诊断能直接指导下一步的临床行动。

关键要点

• 护理诊断描述患者对健康状况的反应，而非状况本身。
• NANDA-I 区分以问题为中心、风险和健康促进诊断，每种都有不同的编写结构。
• 使用 PES 格式（问题、病因、体征/症状），并避免将医学诊断放入病因中。
• 使用 ABC 或马斯洛 确定优先级，同时平衡临床紧急程度与患者自身的优先级。
• 护理诊断是动态的；必须随着患者状态的变化进行审查和修改。
• 标准化术语（NANDA-I, NIC, NOC 等）确保护理贡献在医疗保健数据中可见且可衡量。

资料来源与进一步阅读

• Nursing diagnosis — Wikipedia：护理诊断可能是护理过程的一部分，是对个人、家庭或社区对实际或潜在…的经验/反应的临床判断…

如何评估护理诊断的有效性？

评估旨在确定患者的健康状况在应对护理干预时是在改善、保持不变还是恶化。护士将患者的当前状态与基线数据和预期结果进行比较，分析生命体征和实验室结果等客观数据，以及来自患者或家属的主观数据。这项持续的活动揭示了预期结果是否达成，并识别出差异或需要调整的领域，从而为护理计划的必要更改提供依据。

来源：openstax.org

常见问题

护理诊断和医学诊断有什么区别？

医学诊断可识别疾病或病理，并由医生或处方者做出以指导医疗治疗。护理诊断可识别人类对该情况的反应，并由护士做出以指导独立的护理干预。

如何正确书写护理诊断？

对于以问题为中心的诊断，请使用 PES 格式：[NANDA-I 标签] $\rightarrow$“与”[病因/原因]$\rightarrow$“由”[定义特征]证明。对于风险诊断，请省略“表现为”部分，因为还没有任何迹象——只有风险因素。

护理诊断有哪些类型？

NANDA-I 定义了三种主要类型：以问题为中心（具有体征/症状的实际问题）、风险（具有风险因素的脆弱性）和健康促进（改善福祉的愿望）。第四个类别综合征涵盖相关诊断的集群。

护理诊断可以包括医学诊断吗？

不，不是问题或病因。因为护士无法独立治疗“糖尿病”这样的疾病，所以它不能成为护理诊断。相反，护士会诊断对糖尿病的“反应”，例如“健康管理无效”。

为什么“跌倒风险与湿滑的地板有关”不正确？

病因必须是患者的特征，而不是环境。湿滑的地板属于环境危害。正确的版本是：“活动受限、近期使用镇静剂以及有跌倒史证明存在跌倒风险。”

谁制定了护理诊断，为什么？

该运动始于 20 世纪 70 年代，旨在为独立的护理实践范围建立共同语言，最终导致了 NANDA（现为 NANDA 国际）的创建。目标是标准化护理的命名和分类，以改善研究、教育和数据记录。

延伸阅读

有关官方定义和当前分类法，请访问 NANDA International。国际标准术语可以通过 国际护士理事会 ICNP 找到。 美国护士协会 (ANA) 还发布了实践范围和标准，定义了诊断如何融入更广泛的护理过程。